Регматогенная отслойка сетчатой оболочки до настоящего времени остается серьезной проблемой офтальмологии и приводит к инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста (Либман Е.С. с соавт., 2005; Haimann M. et al., 1982; Bartz-Schmidt U., 2008). Частота возникновения РОСО составляет 10-15 случаев на 100000 человек (Wilkes S. et al., 1982; Ho et al., 2008; Mitry D., 2009).

Лечение РОСО хирургическое, и из-за сложности хирургии далеко не всегда эффективное. Нелеченная РОСО в 100% приводит к практической слепоте, при этом у 55% пациентов острота зрения равна нулю, у 36% — сохраняется лишь светопроекция и 9% — способны определить движение руки у лица (Ivanisevic M., 1997). Инвалидность больных с отслойкой сетчатки составляет 5-9% среди всех причин инвалидности по зрению (Малов В.М. с соавт., 1997). Среди всех абсолютно слепых – 2% больных ослепли из-за РОСО (Mitry D., 2009). Первые попытки хирургического лечения РОСО, как следует из литературы, были предприняты около 100 лет назад, носили эпизодический характер и были неэффективны из-за непонимания в то время патогенеза заболевания.

Признание в 1930 г. операции Jules Gonin – термокаутеризации хориоидеи и сетчатки в зоне ретинального разрыва, как первое патогенетически направленное вмешательство при РОСО, явилось серьезным стимулом для разработки различных методов хирургического лечения: рифление и локальная резекция склеры, интрасклеральное и экстрасклеральное вдавление склеры, экстрасклеральное баллонирование, различные варианты диатермокоагуляции и криопексии зоны разрыва и других методов (Gonin J., 1921-1934; Guist E, 1931; Safar K., 1932; Pischell D., 1944; Arruga H., 1952; Custodis E., 1952; Lincoff H. et al., 1964-1965).

Революционным прорывом в лечении РОСО явились эписклеральные операции (Jess A., 1937; Custodis E., 1953; Schepens C. et al., 1957; Arruga H., 1958), которые патогенетически были направлены на блокирование разрыва сетчатки как причины возникновения РОСО (Захаров В.Д., 1985; Антелава Д.Н. с соавт., 1986; Нероев В.В., 2000; Степанов Ю.В., 2002, 2007). Эффект этой хирургии быстро вырос благодаря параллельному использованию офтальмоскопа Schepens (1947) и метода крипексии сетчатки (Lincoff H., 1964).

На протяжении последнего полувека эписклеральная технология оставалась единственным неизменным «золотым стандартом» хирургии РОСО. Фундаментальные идеи заложенные в эписклеральной хирургии с годами совершенствовались за счет различных методов расположения и фиксации эписклеральных пломб и применения различных материалов для их изготовления (Лыскин П.В., 1994; Быков В.П. с соавт., 2000; Нероев В.В. с соавт., 2000; Саксонова Е.О., 2000; Белый Ю.А., 2002; Багдасарова Т.А. с соавт., 2004; Канюков В.Н. с соавт., 2008). Однако, полученные недавно результаты крупных современных исследований, посвященных эписклеральной хирургии РОСО не превзошли по своей анатомической и функциональной эффективности результатов, достигнутых 20-25 лет назад (Косарев С.Н. с соавт., 2009; Wilkinson С., 1997; Framme C. et al., 2000; Minihan M. et al., 2001; Halberstadt M. et al., 2005; Salicone A. et al., 2006). Кроме того, накопленный огромный практический опыт и глубокие научно-теоретические исследования показали, что в лечении тяжелых и осложненных форм РОСО эффективность эписклеральной хирургии резко падает, приводя к отрицательным анатомическим и функциональным результатам. Серьезную неудовлетворенность и сегодня продолжают вызывать специфические осложнения эписклеральной хирургии, отмеченные еще в первые годы ее применения (Косарев С.Н. с соавт., 2009; Malbran D.,1963; Roider J., 2001).
Еще один метод хирургического лечения РОСО — пневмаретинопексия описан в 1985 году Dominquez D. Эффективность данной операции оценивается авторами в 63-80% при строгом соблюдении показаний к ней (Hilton G. et al., 1986; Algvere P. et al., 1988; Kertes P., 2008). Однако, показания к этой операции очень ограничены сроками возникновения РОСО, ее локализацией и наличием единственного разрыва (В.Д. Захаров с соавт., 1976; Султанова Э.О., 1995; Алпатов С.А. с соавт., 1998; Стебнев С.Д. с соавт., 2001; Tornambe P., 1989; Kreissig I., et al., 1997; Kertes P., 2008), а частота рецидивов может достигать 13.9% (Ильницкий В.В. с соавт., 2000). Имеются и абсолютно отрицательные отношения к ней из-за необходимости в проведении повторных экстраокулярных и/или эндовитреальных операций (Han D. et al., 1989; Benson W. et al., 1999). В настоящее время эту операция используют не более 5% витреоретинальных специалистов (Lagua H. et al., 2001).

Мощным стимулом, послужившим бурному развитию хирургии стекловидного тела и сетчатки, стал современный технический прогресс и успехи в области разработки компьютерной техники и программного обеспечения за последние годы способствовали созданию принципиально нового оборудования – многоцелевых микрохирургических систем для операций на заднем отрезке, внедрение в практику современных сверхтонких интраокулярных инструментов и высокоинформативных широкоугольных обзорных систем, витреоретинальных красителей, эндотампонирующих средства, эндолазеров и криогенных установок Сформировалось новое – эндовитреальное направление в хирургии РОСО, позволяющее оперировать больных с РОСО любой сложности и с меньшим количеством осложнений.

1.Патогенетическая направленность эндовитреальной хирургии больных регматогенной отслойки сетчатой оболочки

Эндовитреальная технология лечения РОСО, как и любая другая противоотслоечная хирургия, опирается на необходимость современного понимания патогенетических механизмов возникновения этого заболевания. В норме существуют адгезивные силы, которые обеспечивают плотное прилегание нейросенсорной части сетчатки к ретинальному пигментному эпителию (РПЭ). Они следующие: 1. Витреальное и хориоидальное онкотическое давление. Основная часть вырабатываемой внутриглазной жидкости уходит из глаза через трабекулярную сеть; однако малая часть внутриглазной жидкости под влиянием витреального и хориоидального онкотического давления движется к заднему полюсу глаза в сторону РПЭ (Махачева З.А., 1994; Maurice D., 1987; Bill A. 1976). Это создает направленный вектор силы, обеспечивающий стремление сетчатка к РПЭ (Fatt I.et al., 1971; Tsuboi S., 1987). Напротив, повышение лишь витреального онкотического давления создает противоположный вектор сил и отталкивает сетчатку от РПЭ (Marmor M., 1979). 2.Оформленный структурный гель стекловидного тела в норме действует как изолятор ретинальных разрывов и предотвращает развитие отслойки сетчатки, поддерживая адгезию между сетчаткой и РПЭ (Старков Г.Л., 1967; Foulds W., 1975). 3. Интерфоторецепторный матрикс. Основу его составляют гликозаминогликаны, которые выполняет функцию глии, соединяя нейросенсорный и пигментный эпителии (Berman E., 1969). Помимо глии в интерфоторецепторном матриксе есть структурные компоненты, которые обеспечивают связь нейросенсорного эпителия и РПЭ (Hageman G., et al., 1991). 4. Электростатическое взаимодействие. В 1975 году Gingell D. et al. доказали, что в клеточной адгезии между нейросенсорным эпителием и РПЭ участвует и слабое электростатическое взаимодействие. 5. Метаболический фактор. Активный метаболизм между нейросенсорным эпителием и РПЭ с участием лизосомальных ферментов также способствует адгезии этих структур между собой (Marmor M. et al., 1995; Marmor M., 2001).

В основе нарушения адгезии между нейросенсорной частью сетчатки и РПЭ и формирования регматогенной отслойки сетчатки принято выделять три ключевых патогенетических фактора: патология стекловидного тела; витреоретинальная тракция, формирующая разрыв; наличие разрыва, через который возможно попадание разжиженного стекловидного тела под сетчатку.

В норме стекловидное тело представляет собой гидратированный гель, структура которого поддерживается коллагеновой и мукополисахаридной матрицей (Sebag J., 1987; Flood M., 1977). С возрастом фрагментация коллагена и скопление вокруг этих фрагментов протеогликанов ведет к дестабилизации стекловидного геля и к его разжижению (Тахчиди Х.П. с соавт., 2000; Чупров А.Д. с соавт., 2001; Los L. et al., 2003). Последующий сниженный объем стекловидного тела ведет к разрушению коллагеновой волокнистой сети. Разжиженный стекловидный гель может соединятся в большую лакуну и в случае разрыва более плотной задней коры стекловидного тела, разжиженное стекловидное тело попадает в субгиалоидальное пространство и отделяет ЗГМ от ВПМ сетчатки формируя истинную заднюю отслойки стекловидного тела (Heller M. et al., 1972). Степень разжижения стекловидного тела и распространенность задней отслойки стекловидного тела зависят от возраста. Разжижение стекловидного тела может быть замечено у 90% пациентов старше 40 лет (Foos R. et al., 1982). Задняя отслойка стекловидного тела обнаружена у 20-27 % пациентов в возрасте 60-69 лет и у 63% пациентов старше 70 лет (Foos R. et al., 1982; Polkinghorne P., 2008). К другим факторам, способствующим разжижению стекловидного тела относят удаление катаракты (Boberg-Ans G. et al., 2003), высокую миопию (Schepens C., 1966), воспаление (Ahmadieh H. et al., 2003), травму (Tasman W. et al., 1972), инфекции (Бойко Э.В. с соавт., 2009).

В присутствии задней отслойки стекловидного тела, сжатое стекловидное тело перемещается в пределах стекловидной полости, вызывая тракцию в тех местах, где стекловидное тело остается присоединенным к сетчатки. Данная тракция может сформировать клапанный разрыв сетчатки (Parentin F. et al., 2001).

Наличие ретинального разрыва как ключевого фактора развития РОСО было обоснованно J. Gonin (1921-1934). Однако экспертиза посмертных глаз указывает, что приблизительно у 5-10 % глаз имеется разрыв сетчатки без признаков формирования отслойки сетчатки (Okun E., 1961). А клинические исследования показывают, что сетчаточные разрывы встречаются в 0.59 — 27 % случаев (Green W. et al., 2001), но далеко не каждый сетчаточный разрыв приводит к отслойке сетчатки, так как распространенность сетчаточных разрывов была найдена в 83 раза чаще, чем отслойка сетчатки (Neumann E. et al., 1972). Помимо формирования клапанных разрывов в местах витреальной тракции, возможно образование дырчатых дегенеративных разрывов в зонах ретинальной дистрофии. Поражения по типу решетчатой дистрофии присутствуют приблизительно у 8 % пациентов, но разрывы сетчатки или ее отслойка встречаются приблизительно у 1 % пациентов с решетчатой дегенерацией (Byer N., 1989). Гигантские разрывы сетчатки (на 90 градусов и более) обычно являются результатом круговой тракции в области заднего базиса стекловидного тела (Mehta M. et al., 2000). Недавние исследования Kertes P. (2008) показали, что 43,4 % PОСО имеют больше чем один разрыв. Целый ряд других специфических клинических ситуаций может привести к нарушению витреоретинальной адгезии и характерным разрывам. Так, при афакии или артифакии чаще формируются ретинальные разрывы на заднем краю стекловидного тела около зубчатой линии. Сетчатка в этой области относительно тонка и менее развита. Глазная травма может привести к ретинальным разрывам, три четверти которых составляет ретинальный диализ в верхне-носовых или нижне-темпоральных квадрантах. Разрывы сетчатки в заднем полюсе глаза редки, прежде всего потому что сетчатка в этом месте является толстой и укреплена кровеносными сосудами в этой области. Макулярные отверстия очень редки, составляют меньше 1% от всех отслоек сетчатки и являются чаще всего результатом задней стафиломы при высокой близорукости (Kuriyama S. et al., 1990). Наличие разрывов во внутренней и внешней стенках ретиношизиса позволяет проникать жидкости в субретинальное пространство и приводит в 2,5% случаев к РОСО (Byer N. et al., 2002).

2.Роль современных достижений витреоретинальной хирургии в формировании метода эндовитреальной хирургии больных регматогенной отслойки сетчатой оболочки

После целого ряда экспериментальных и клинических попыток операций на стекловидном теле и эпизодических публикаций на эту тему (von Graefe А., 1863; Ford V., 1890; Elschnig A., 1911; Komoto G,.1912; zur Nedden M., 1921; Basterra J., 1923; Bliedung C., 1924; Gartner S. et al., 1947; Schepens C. et al., 1947; Fritz M., 1949; Захаров В.Д. с соавт., 1965; Федоров с соавт., 1965; Cibis P., 1965; Schepens C. et al., 1967; Kasner D., 1968; Schepens C., 1972; Волков В.В., 1973; Горбань А.И. с соавт., 1975) была, по словам Machemer R., «открыта дверь в хирургию стекловидного тела» и создана почва для реального воплощения этой идеи в практическую хирургию. Кстати, интересен тот факт, что одна из первых витрэктомий, описанных в литературе, была выполнена пациенту, страдающему отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (R. Machemer R., 1971).

Для хирургического удаления стекловидного тела были разработаны приборы – витреофаги, которые с успехом применялись в офтальмохирургии (Machemer et al., 1972., Kloti et al., 1973., Федоров С.Н. с соавт., 1974; Краснов М.М. с соавт., 1976). Дальнейшее стремление офтальмохирургов к минимальной операционной травме при витреоретинальных вмешательствах нашло отражение в совершенствовании витреоретинальных инструментов, в частности в уменьшении их диаметра. Витреотом, разработанный в 1971г. Machemer R., диаметром 1,5 мм (17-gauge) и совмещенный с оптическим волокном, требовал разреза склеры 2,3мм. Уменьшить диаметр витреального наконечника до 0,9 мм (20-gauge) удалось в 1975 г. O Malley. В 1990г. De Juan впервые сообщил об использовании витрактора диаметром 0,5 мм (25-gauge), инфузионных канюль и инравитреальных инструментов такого же диаметра. Витрэктомия 25-gauge за счет своей бесшовности и малотравматичности стала анатомически более щадящей, расширила возможности хирургии на стекловидном теле и сетчатке (Тахчиди Х.П. с соавт., 2006; Стебнев С.Д. с соавт, 2006; Fujii G. 2002). В 2005 году C. Eckardt и компания DORC предложили микроинвазивную витреоретинальную технологию 23-gauge с двухэтапной установкой троакара для инструментов. В 2006 году компания ALCON, совместив троакар со стилетом, предложила 23-gauge технологию с установкой в один этап. В настоящее время компания BAUSCH&LOMB также разработала высокоскоростную систему 23-gauge – «Millennium Vitrectomy Enhancer (MVE)», а DORC создал второе поколение системы 23-gauge, совместив трокар со стилетом и с клапаном-заглушкой. Описан первый отечественный опыт применения методики бесшовной витреоретинальной хирургии при помощи инструментов 23-gauge (Нероев В.В. с соавт 2007, Алпатов С.А. 2008; Балашевич Л.И. с соавт., 2009; Стебнев С.Д. с соавт., 2009).

Разрабатываются новые и совершенствуются существующие расходные материалы для эндотампонады сетчатки, являющейся одним из важных и ответственных этапов эндовитреальной хирургии РОСО. Базовыми и широкоиспользуемыми средствами эндотампонады витреальной полости в современной витреоретинальной хирургии считается тампонада газообразными и жидкими ПФОС и силиконовым маслом. На сегодняшний день накоплен значительный научно-практический материал по использованию этих препаратов.

В настоящее время все газы, применяющиеся в хирургии отслойки сетчатки, подразделяют на две группы: нерасширяющиеся (воздух, ксенон) и расширяющиеся (сульфугексафторид — SF6, перфторметан — CF4, перфторэтан — C2F6, перфторпропан — C3F8, перфторбутан — C4F10). Все расширяющиеся газы слаборастворимы в воде, их удельный вес меньше воды и стекловидного тела, поэтому при введение газа в полость глаза он располагается над жидкостью или стекловидным телом. Тампонирующая сила газа пропорциональна его объему и максимальна на вершине газового пузыря. При введение газа в стекловидную полость происходит увеличение его объема, до максимального расширения, а затем начинается резорбция газового пузыря. На скорость рассасывания газа влияют следующие факторы: толщина гематоофтальмического барьера, состояние хрусталиковой диафрагмы, растворимость газа в воде, скорость глазного кровотока и тока внутриглазной жидкости, разница парциального давления составляющих газового пузыря и окружающих тканей. К осложнениям при газовой тампонаде относят: повышение внутриглазного давления, глаукому, помутнение хрусталика, буллезную кератопатию, попадание газа в субретинальное пространство, образование новых или увеличение существующих разрывов сетчатки, дислокацию имплантированной ИОЛ.

Жидкие ПФОС как тампонирующие средства для витреоретинальной хирургии открыты работами Stenly Chang (1987). Благодаря своим уникальным физико-химическим свойствам, ПФОС обеспечивает деликатное и мягкое расправление отслоенной сетчатки, надежную фиксацию ее; обеспечивает условия для формирования хориоретинальной спайки, не создавая препятствий для визуализации и лазеркоагуляции сетчатки, ограничивает распространение факторов развития ПВР (Тахчиди Х.П. с соавт., 1997; Мачехин В.А. с соавт., 1999; Федоров С.Н. с соавт., 2000; Балашевич Л.И. с соавт., 2001; Шишкин М.М. с соавт., 2004; Chang S., et al., 1987; Imamura Y. et al. 2003; Beate S. et al. 2004). В настоящее время в эндовитреальной хирургии для эндотампонады используютя такие варианты ПФОС, как: Декалин (Dk-Line), Адатодек (ADATO-DECA), Окталин (Okta-Line), Перфлюорон (Perfluoro-n-octane), Витреон (Perfluoroperhydrophenanthrene), Витреопресс (ДК-164), Перфтордекалин (ПФД), Перфторполиэфир (6МФ-130) и др. После интраоперационного устранения отслоения сетчатки ПФОС удаляется из глаза, однако в ряде случаев его оставляют в витреальной полости от нескольких суток до нескольких недель (Kertes P. et al., 1997). Краткосрочное пребывание ПФОС в глазу не вызывает ни клинических, ни электрофизиологических нарушений в заднем отрезке глаза (Green K. et al., 1993), длительное же его нахождение в витреальной полости приводит к возникновению воспалительной макрофагальной реакции (Singh J. et al., 2001; Beate S. et al. 2004).

Chang S. (1987) подчеркивает роль использования перфторорганических соединений, обеспечивающих расправление практически любой отслоенной сетчатки. Силиконовая эндотампонада в витреоретинальной хирургии связана с работами Stone W. (1958) и Cibis P. (1962). Силиконовое масло (полидиметилполисилоксан) представляет собой кремнийсодержащий гидрофобный полимер, не смешивается с воздухом и биологическими жидкостями, химически инертно, обладает механической стабильностью, вязкостью 1000-12500 сSt, поверхностным натяжением по отношению к воздуху 21 дин/см и по отношению к воде 40 дин/см, удельным весом 0,968-0,973 г/см, рефракционным индексом 1.375-1.403, прозрачностью 80% для ультрафиолетовых лучей и 98% для видимого света (Bovey E. et al., 2004). Патогенетическая направленность использования силиконового масла определяется концепцией надежной и длительной тампонады сетчатки, способностью сдерживать развитие ПВР и оптической прозрачностью (Захаров В.Д. с соавт., 1965; Казайкин В.Н., 2004; Тахчиди Х.П. с соавт., 2000-2005; Bovey E. et al., 2004). Однако, длительное нахождение силикона в витреальной полости приводит к различным силикониндуцированным осложнениям: катаракте (34.5-100%), глаукоме (1.5-48%), кератопатии (4.5-63%), стойкой гипотонии (5-51.4%), перисиликоновой пролиферации (15.3%), эмульгации силиконового масла, увеиту и зрачковому блоку (Al-Jazzaf A., 2005). Для удаления СМ из витреальной полости как самостоятельного вмешательства, предложены активные и пассивные способы его аспирации (Zivojnouic R. et al., 1982). Удаление СМ может быть совмещено с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ (Шкворченко Д.О. с соавт., 2003; Тахчиди Х.П. с соавт., 2004; Стебнев С.Д., 2005; Bassat I. et al., 2000). Оптимальные сроки удаления силикона дискутируются до сих пор (Захаров В.Д. с соавт., 1996; Глинчук Я.И. с соавт., 1998; Глинчук Н.Я., 2006; Kampik A., et al., 2000; Jonas J. et al., 2001). Возможны рецидивы отслойки сетчатки после использования СМ в 2-80% случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2004; Jonas J. et al., 2001; Bovey E. et al., 2004).

3.Роль эндовитреальной хирургии в лечении больных
регматогенной отслойкой сетчатой оболочки

Повсеместное накопление опыта витреоретинальной хирургии и проводимые широкомасштабные исследования по проблеме отслойки сетчатки сформировали за последние годы новое научно-практическое направление в лечении РОСО — эндовитреальную хирургию.

Главным принципом и преимуществом эндовитреального подхода в лечении РОСО являются его патогенетическая направленность, заключающаяся в удалении патологически измененного стекловидного тела, пролиферативных мембран, устранении витреоретинальных тракций, надежном блокировании ретинальных разрывов на операционном столе, эндотампонадой с четким визуальным контролем хирургических действий (Бойко Э.В. 2000, Мачехин В.А. с соавт., 2001; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Захаров В.Д. 2003, Hakin K.N. 1993, Oshima Y. et. al., 1999; D’Amico D., 2000; Charles S., 2001; Minichan M., 2001; Tanner V. 2001; Johansson K. et. al., 2006; Ho J. et al., 2008).

Первоначально лишь сложные типы отслойки сетчатки были неоспоримым показанием к проведению эндовитреальной хирургии из-за бесперспективности эписклеральных методов. Это гигантские периферические разрывы и отрывы сетчатки от зубчатой линии, центральные разрывы, непрозрачные оптические среды, сопутствующие гемофтальм, афакия и артифакия, тяжелые степени ПВР, рецидивы отслойки сетчатки (Захаров В.Д., 1971-2009; Балинская Н.Р., 1993; Шишкин М.М., 1993; Андронов А.Г., 1994; Шкворченко Д.О., 1994; Каштан О.В., 1995; Белянин А.Ф., 1998; Глинчук Я.И. с соавт., 1998; Мачехин В.А. с соавт.. 1999; Казайкин В.Н., 2000; Лыскин П.В., 2001; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Волков В.В. с соавт., 2003; Азнабаев М.Т. с соавт., 2004; Югай А.Г., 2004; Глинчук Н.Я., 2006; Рожко Ю.И., 2009; Канюков В.Н. с соавт., 2008; Wong D. et. al., 1987; Ruprecht K. et. al., 1991; Lagua H. et al., 2001; Schmidt J. et. al., 2003).

Накопленный положительный опыт в хирургии осложненных форм РОСО, дальнейшее технологическое совершенствование аппаратуры, создание широкоугольных оптических систем визуализации и разработка макроинвазивной витрэктомии 23- и 25-gauge создали почву для применения эндовитреальных методов лечения и неосложненных форм РОСО без использования «традиционных» эписклеральных методов. Этот подход получил название «первичная витрэктомия» (Kloti R., 1983). Уже первые работы, посвященные результатам эндовитреальной хирургии неосложненных форм РОСО, показали большую, по сравнению с эписклеральными методами, анатомическую и функциональную эффективность, меньшее количество осложнений, несмотря на известную сложность эндовитреальной хирургии.

За последние годы в некоторых зарубежных витреоретинальных центрах метод эндовитреальной хирургии как метод выбора лечения РОСО стал использоваться у 30-63% пациентов (Bovey E.,1998; Minihan M., 2001; Chignell A., 2001; Lagua H. et al., 2001; Ho J. et al., 2008). Всвязи с этим резко возросло обучение этой технологии (Ratner C., 1983; Ah-Fat F., 1999).

Sullivan P. et al. (1997) описывают увеличение частоты использования эндовитреальной хирургии при РОСО от 0 % в 1972 году до 34 % в 1997 году; Comer M. et al. (2000) от 8 % в 1989-1990 годы до 46 % в 1995-1997 годы; Ah-Fat F. et al. (1999) от 11 % в 1987 году до 32 % в 1996; Minihan M. et al. (2001) от 1 % в 1979-1980 годах до 63 % в 1999; Ho J. et al. (2008) от 47.3 % в 1997 году до 61.2 % в 2005 году.

Широкомасштабное исследование «Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Study» (SPR Study), проведенное на базе 25 крупнейших офтальмологических центров Европы, подтвердило значительный интерес к технологии «первичной витрэктомии» в лечении РОСО, показало ее высокую эффективность (Heimann H. et al., 2001-2008) и раскрыло совершенно новые перспективные возможности в лечении этой патологии (Bartz-Schmidt U. et al., 2008).
H. Lincoff: «Если витрэктомия хороша для осложненных отслоек, почему бы ей не быть столь же или даже более хорошей для неосложненных отслоек…» (цит. по I. Kreissig, 2008). Ho J. et al. (2009) изучив результаты лечения около 30000 пациентов за последние 9 лет, пришли к выводу, что в настоящее время существует тенденция к более частому использованию эндовитреальной хирургии в лечении пациентов с РОСО.
На VIII съезде офтальмологов России в 2005 году ведущими витреоретинальными специалистами был поставлен вопрос о расширении показаний к проведению эндовитреальной хирургии у больных РОСО (Сдобникова С.В. с соавт., 2005; Столяренко Г.Е., 2005). Появились первые работы по бесциркляжной хирургии РОСО с использованием только эндовитреального подхода (Лыскин П.В., 2005; Рубан А.Н. с соавт., 2005; Стебнев С.Д. с соавт., 2006; Захаров В.Д. с соавт., 2009; Худяков А.Ю. с соавт., 2009).

Рубан А.Н. с соавт. (2005) провели сравнительный анализ эффективности лечения неосложненных форм РОСО методами склерального пломбирования и эндовитреальными и получили более высокие анатомические и функциональные результаты после витрэктомии; был сделан вывод о преимуществе метода витрэктомии в лечении неосложненных форм РОСО.

Анализируя результаты лечения РОСО у 218 пациентов Худяков А.Ю. с соавт. (2009) приходят к заключению, что «… представляется возможным при лечении отслоек сетчатки более широкое применение первичной витрэктомии … даже при отслойках сетчатки стадией ПВР – А и ПВР – В».

Анализируя причины такой возросшей популярности использования первичной витрэктомии в лечении РОСО, Gartry D. et al. (1993) приходит к выводу, что это связано с достигнутыми результатами по снижению интраоперационных осложнений и высокими анатомическими и функциональными результатами лечения, предсказуемостью проведения операции.

Огромную роль в успехах и достижениях первичной витрэктомии в лечении РОСО играют постоянно совершенствующиеся оптические системы, обеспечивающие наилучшую визуализацию операционного поля заднего отдела глаза – современные широкоугольные оптические системы (Spitznas M. et al., 1987; Bovey E. et al., 1995; Ah-Fat F. et al.,1999).

Немаловажную роль в повышении общей эффективности эндовитреальных технологий исследователи отводят совершенствованию интраоперационной диагностики в обнаружении ретинальных разрывов (Wong D. et al., 1987; Gartry D. et. al., 1993; Bartz-Schmidt K. et. al., 1996; Desai U. et. al., 1997; Newman D. et. al., 1999; Devenyi R. et. al., 1999; Gastaud P. et. al., 2000; Pournaras C. et. al., 2000, 2003; Schwartz S. et al., 2006). Часто визуализации ретинального разрыва помогает «феномен Schlieren», когда под давлением нагнетаемого в витреальную полость ПФОС субретинальная жидкость видимой струей начинает выходить через ретинальный разрыв, четко обозначая его локализацию (Brazitikos P. et. al., 1999). Для более четкой визуализации разрывов Унгурьянов О.В. с соавт. (1998) предлагают вводить в субретинальное пространство раствор флюоресцеина, а Wong R. (2009) для этих же целей — краситель Trypan blue. Нероев В.В. с соавт. (2004) предложили использовать интраоперационную эндоскопию для визуализации разрывов сетчатки.
Положительна роль витрэктомии и в санации витреальной полости: удаляется патологически измененное стекловидное тело и поступающая в него субретинальная жидкость с высокой концентрацией ПВР-формирующих факторов (Bakunowicz A. Et al., 1999; Katsnelson et al., 2000; Su C. et al., 2000; цит. по Балашевич Л.И. с соавт. 2004).

Возрос интерес к методу первичной витрэктомии и всвязи с развитием за последние несколько лет микроинвазиных технологий 25-gauge и 23-gauge, которые снижают общую травматичность витрэктомии, повышая ее эффективность, снижают процент операционных осложнений (Захаров В.Д. с соавт., 2009; Стебнев С.Д. с соавт., 2009; Шкворченко Д.О. с соавт., 2009; Boscia F. et al., 2008; Tsang C. et al., 2009).
Одной из серьезных дискуссионных и нерешенных проблем остается вопрос о целесообразности параллельно с витрэктомией использовать циркляж силиконовой лентой. Oshima Y. et al., (1999) считают, что если стекловидное тело удалено полностью, то циркляж не нужен. Эту точку зрения поддерживают Hoing C. et al., (1995), Heimann H. et al., (1996), Bovey E. et al., (1998), Campo R. et al., (1999), Oyagi T. et al., (2004), Johansson K. et al., (2006). Прямо противоположного мнения придерживаются другие авторы, использующие у всех пациентов дополнительный циркляж (Verbraeken H., et al., 1986; Wong D., et al., 1987, 1992; Bartz-Schmidt K., et al., 1996; Devenyi R., et al., 1999; Martinez-Castillo V. et al., 2005) и обосновывая это дополнительной возможностью блокировать пропущенные или вновь образующиеся разрывы сетчатки, а также приводя доводы, что даже самые современные методы витрэктомии не способны удалить все стекловидное тело, а значит всегда остается основа для позднего развития ПВР. Менее категоричны Gartry D. et al., (1993), Hakin K. et al., (1993), Brazitikos P. et al., (1999), Newman D. et al., (1999), Ziemssen F. et al., (2004), использующие циркляж лишь как дополнение в витреальную хирургию в некоторых случаях. Противники использования циркляжа указывают, что отказываясь от него они избегают возможных тяжелых осложнений, связанных с эписклеральной хирургией. Однако, сторонники циркляжа ссылаются на работы Framme C. et al., (2000), который показал, что умеренной высоты циркляж не вызывает серьезных осложнений при этой хирургии. Необходимость в эписклеральном компоненте при витреоретинальных операциях дискутируется и в отечественной литературе. Представлены работы о положительных результатах комбинированного хирургического лечения осложненных форм отслоек сетчатки с применением кругового вдавления склеры (Захаров В.В. 1997, Имшенецкая Т.А. 2003). Но в последние годы высказываются и сомнения в необходимости кругового эписклерального пломбирования в качестве дополнительного этапа первичной витрэктомии (Казайкин В.Н., 2004, Тахчиди Х.П., 2006).

Безусловно серьезным критерием эффективности эндовитреального подхода в лечении РОСО являются ее положительные анатомические исходы. Скрупулезный анализ опубликованных анатомических результатов показал, что по данным различных авторов первичный анатомический успех при выполнении эндовитреального метода РОСО составляет от 64 — 100 % случаев (64% — Hakin K. et al., 1993; 74% — Gartry D. et al., 1993; 78% — Hoing C. et al., 1995; 82% — Sharma A. et al., 2004; 84% — Gastaud P. et al., 2000; 87% — Johansson K. et al., 2006; 89% — Tanner V. et al., 2001; 92% — Tsang C., 2008; 93% — Brazitikos P., 2000; 95% — Pastor J., 2008; 95% — Рубан А.Н. с соавт., 2005; 100% — Devenyi R. et al., 1993). Суммарный анализ всех доступных опубликованных случаев показал, что атомическая эффективность эндовитреальных методов при РОСО составляет – 85%. Дополнительная хирургия, выполненная авторами при неудачных результатах, позволила достичь ими окончательного положительного анатомического результата в среднем у 95% больных.
В одной из крупных работ, посвященных анатомической эффективности эписклеральных методов лечения РОСО, Wilkinson C. (1997) указывает на достигнутый успех у 75-91% больных. Азнабаев М.Т. с соавт. (2004) сообщают о 87,5% эффективности склеропластических операций в хирургии «неосложненных» РОСО.

Наблюдая на протяжении 2 лет за 102 пациентами с неосложненной РОСО после эписклеральной хирургии и первичной эндовитреальной хирургии и сравнивая их, Oshima Y. et. al. (2000) отмечают что, полученные высокие анатомические результаты в обеих группах, но более высокие функциональные результаты были достигнуты у пациентов пролеченных эндовитреальным методом.

Miki D. et. al. (2001), сравнивая результаты витрэктомии и кругового склерального пломбирования у 225 больных с РОСО, констатировали, что прилегание сетчатки после операции было достигнуто в 92% случает при склеральном пломбировании и в 100% случаев после эндовитреальной методике. Несмотря на более высокую частоту осложнений, наблюдающихся в процессе первичной витрэктомии, авторы считают, что первичная витрэктомия имеет преимущества перед склеральным пломбированием.
В недавнем исследовании Azad R. et. al. (2007) были также сравнены результаты эндовитреального и обычного эписклерального вмешательства по поводу РОСО. Авторы показали, что анатомические и функциональные результаты эндовитреального метода сопоставимы с результатами склерального пломбирования при неосложненных формах РОСО, но отметили более высокую частоту развития катаракты после витрэктомии.
В проспективном исследовании, сравнивая эффективность лечения в двух группах у пациентов старше 50 лет с РОСО, Koriyama M. et al. (2007) пришли к выводам, что лучшие функциональные результаты получены у пациентов после витрэктомии.
Сообщения о функциональных результатах эндовитреального метода в литературе представлены в различных формах и трудно поддаются анализу. В настоящее время принято использовать метод отображения функциональных результатов после эндовитреального метода, когда указывается процент случаев с послеоперационной остротой зрения выше 0,4. По данным различных авторов частота послеоперационной остроты зрения 0,4 и выше составила от 0-90% случаев (0% — Yang C., 1997; 41% — Heimann H., 1996; 69% — Campo R., 1999; 70% — Desai U., 1997; 76% — Van Effenterre G., 1987; 79% — Bartz-Schmidt K 1996), и в среднем составили 63%. Рубан с соавт. (2005) получили после эндовитреального метода среднюю остроту зрения – 0,3, а в контрольной группе после склерального пломбирования – 0,15. Эти результаты бесспорно выше, чем после эписклеральной хирургии, когда острота зрения выше 0,4 достигает у 39-56% оперированных пациентов работе Wilkinson C. (1997), у 27,5% в работе Багдасаровой Т.А. с соавт. (2004), у 17,3% в работе Salicone A. et al. (2006).

Анализируя характер и частоту осложнений при использовании эндовитреальной технологии в лечении РОСО, авторы подразделяют их на интра- и послеоперационные. Наиболее часто встречаемое интраоперационное осложнение эндовитреального метода описано ятрогенное повреждение сетчатки — 6% (Рубан с соавт., 2005; Gartry D., 1993; Hakin K., 1993; Heimann H., 1996; Hoerauf H., 1997; Brazitikos P., 1999; Oshima Y., 1999; Newman D., 1999; Pournaras C., 2000; Miki D., 2001). Второе распространенное осложнение – ятрогенное повреждение хрусталика — встречается до 3% случаев. (Gartry D., 1993; Girard P., 1995; Hoerauf H., 1997; Desai U., 1997; Sharma T., 1998; Miki D., 2001). В литературе имеются единичные указания на ущемление сетчатки в зоне ретинотомии (Park S., 1995), попадание газа в субретинальное пространство (Hakin K., 1993), хориоидальное кровотечение (Gartry D., 1993; Girard P., 1995) и субретинальную инфузию ирригационного раствора (Miki D., 2001). Опубликованные в литературе сведения о послеоперационных осложнениях эндовитреального метода при РОСО подразделяются авторами на осложнения переднего и заднего отдела глаза.

Среди осложнений переднего отдела наиболее часто встречается транзиторное повышение ВГД — 24% случаев (Рубан с соавт., 2005; Bartz-Schmidt K. et. al., 1996; Hoerauf H. et. al., 1997; Sharma T. et. al., 1998; Oshima Y. et. al., 1999; Newman D. et. al., 1999; Pournaras C. et. al., 2000; Speicher M. et. al., 2000; Johansson K. et al., 2006). Практически во всех этих работах авторы сообщают об успешном купировании повышенного ВГД консервативными способами. Не столь оптимистичны сведения в работах Desai U. et. al. (1997) и Hakin K. et. al. (1998), которые сообщают о стойком, не поддающемся медикаментозному лечению, повышении ВГД у 15% оперированных пациентов. Другим, наиболее часто регистрируемым осложнением после первичной витрэктомии, было формирование катаракты у оперированных пациентов. Из-за различных сроков наблюдения, указанных авторами в своих работах, частота этого осложнения варьирует от 21% до 86% случаев, в среднем в 38% (Рубан с соавт., 2005; Girard P. et. al., 1995; Hoing C. et. al., 1995; Heimann H. et. al., 1996; Asrar A., 1997; Hoerauf H. et. al., 1997; Van Effenterre G. et. al., 1997; Oshima Y. et. al., 1999; D’Amico D., 2000; Miki D. et. al., 2001; Johansson K. et. al., 2006). Исследования Melberg N. et. al. (1995) и D’Amico D. (2000) показали существенную прогрессию катаракты после витрэктомии у 79 % пациентов старше 50 лет и только у 7 % младших пациентов. Однако, Hoing C. (1995) наблюдая за 20 оперированными им пациентами на протяжении 3 месяцев, ни в одном случае не обнаружил развитие у них катаракты. В единичных наблюдениях авторы отмечают развитие иридоциклита (Asrar A et. al., 1997; Ah-Fat F. et. al., 1999), выход ПФОС в переднюю камеру (Bartz-Schmidt K. et. al., 1996), возникновение гифемы (Gartry D., 1993).

В литературе накоплены сведения о причинах анатомических неудач эндовитреального метода у пациентов с РОСО. Это в равной степени послеоперационная ПВР (40%) и новые или пропущенные ретинальные разрывы (40%); в меньшей степени причиной неудач явилось открытие старых ретинальных разрывов (14%). К более редким дополнительным причинам неудач авторы относят единичные случаи хориоидальных кровоизлияний, эндофтальмит и неадекватная тампонада (Gartry D. et al., 1993; Girard P. et al., 1995; Campo R. et al., 1999; Schmidt J. et al., 2003).

Из осложнений заднего отдела глаза наиболее серьезными следует считать развитие послеоперационной ПВР, которая отмечается авторами в диапазоне от 0% до 19%, и возникновение в связи с этим повторной отслойки сетчатки в 6% случаев (Худяков А.Ю. с соавт., 2009; Bartz-Schmidt K. et. al., 1996; Hoerauf H. et. al., 1997; Sharma T. et. al., 1998; Oshima Y. et. al., 1999; Newman D. et. al., 1999; Pournaras C. et. al., 2000; Kuhn F., 2008). Хотя, согласно гипотезе выдвинутой Devenyi R. et. al. (1999) и Sharma T. et. al. (1998) при использовании эндовитреального метода в лечении РОСО из витреальной полости удаляются мигрировавшие клетки ретинального пигментного эпителия и другие пролиферативные стимулы, что теоретически должно снизить риск развития ПВР. Эта гипотеза требует изучения.

Из других послеоперационных проблем заднего отрезка глаза следует выделить формирование новых ретинальных разрывов у 6% больных (Худяков А.Ю. с соавт., 2009; Bartz-Schmidt K. et. al., 1996; Hoerauf H. et. al., 1997; Campo R., 1999; Speicher M. et. al., 2000). Анализируя возможные механизмы развития этих разрывов, Asrar A. (1997), Okada K. et. al. (1997), Miki D. et. al. (2000) указывают в своих работах, что это может быть связано с такими факторами, как случайный контакт инструмента с сетчаткой в процессе операции, с формированием новых тангенциальных тракционных сил, в том числе в проекции склеростом, с тракцией остаточных корковых слоев стекловидного тела, с тракцией при формировании и сокращении эпиретинальных мембран. Все это еще раз указывает на необходимость постоянного совершенствования хирургической техники, разработке новой аппаратуры и инструментов.

Среди поздних осложнений особо выделяются осложнения, развивающиеся в макулярной области. К ним относят: «целлофановую макулу» диагностируемую у 0 – 18% оперированных пациентов (Bartz-Schmidt K. et. al., 1996; Asrar A et. al., 1997; Desai U., 1997; Hoerauf H. et. al., 1997; Sharma T. et. al., 1998; Oshima Y. et. al., 1999; Campo R., 1999; Newman D. et. al., 1999; Devenyi R. et. al., 1999; Brazitikos P. et. al., 2000; Gastaud P. et. al., 2000; Pournaras C. et. al., 2000; Speicher M. et. al., 2000; Miki D. et. al., 2001; Johansson K. et al., 2006; Katira R., 2008), кистозный макулярный отек – 17% (Campo R., 1999), макулярное отверстие – 2% (Campo R., 1999), остаточный ПФОС в макулярной области – 0,5% (Brazitikos P. et. al., 2000).

В доступной литературе описаны и такие единичные случаи редких осложнений, как серозная отслойка сосудистой оболочки (Gartry D. et. al., 1993; Schmidt J. et. al., 2003), послеоперационный гемофтальм (Desai U. et. al., 1997), эндофтальмит (Girard P. et. al., 1995), острая непроходимость центральной артерии сетчатки (Bartz-Schmidt K. et. al., 1996).

Изучая изменения рефракции у пациентов после выполнения эндовитреального метода, Campo R. (1999) нашел, что эти отклонения были незначительными и не превышали 0,1 диоптрии от первоначальных измерений. Speicher M. (2000), обследовав после эндовитреального метода 78 пациентов, лишь у двух из них обнаружил незначительные изменение рефракции в виде отклонений не более, чем на 0,5 диоптрии от первоначальных данных.

Анализ литературы, посвященной вопросам состояния рефракции после эписклеральной хирургии, показывает, что за счет деформирующего влияния пломб среднее отклонение от исходной рефракции в таких глазах практически в 10 раз превосходит данные, полученные у больных после эндовитреального метода и составляет в среднем 1,7 диоптрий (Rubin M., 1975; Smiddy W. et. al., 1999). Циркулярное вдавление склеры изменяет не только клиническую рефракцию, но и существенно уменьшает глубину передней камеры (Анкудинова С.В. с соавт., 2009).

Однако, как показали многочисленные исследования других авторов, по-мимо рефракционных отклонений, эписклеральная хирургия может привести к более серьезным осложнениям: субхориоидальные кровоизлияния (Wilkinson C. et. al., 1984), экссудативная и геморрагическая отслойка сосудистой оболочки может достигать 22-44% (Packer A. et. al., 1983; Ambati J. et. al., 2000; Roider J., 2001), гемофтальм 1,7-28,3% (Pearce I. et. al., 1997), субмакулярное кровоизлияние 1,5-2% (Bennett S. et. al., 1990), послеоперационная гипертензия 5-15% (Perez R. et. al., 1976), пролиферативная витреоретинопатия (Charteris D., 1995), ограничения подвижности глазного яблока 1-2,5% (Smiddy W. et. al., 1989), диплопия 1-1,5% (Fison P. et. al., 1987; Farr A. et. al., 2000), отторжение эписклеральной пломбы 1,5- 6,5% (Hilton G. et. al., 1978), нагноение эписклеральной пломбы 2-3,5% (Lincoff H. et. al., 1969), дислокация эписклеральных пломб 5,2% (Косарев С.Н. с соавт., 2009), эндофтальмит 0,05% (Wilkinson C., 1984; Hugkulstone C. et. al., 1991), разрыв склеры 0,-0,3% (Tabandeh T., 2000), ишемия переднего сегмента глаза 1,5-1,75% (Kwartz J. et. al., 1994), «целлофановая макула» 1-5,5% (Lobes L. et. al., 1978), снижение до 43% пульсового кровотока в глазу (Lincoff H. et. al., 2006).
Для эффективного оперативного лечения отслойки сетчатки помимо полного расправления отслоенной сетчатки и ее адаптации к подлежащим тканям, создания адекватного тампонирующего пособия, необходимо обеспечить надежную фиксацию сетчатки в области ее разрывов, зон дегенерации и остаточной витреоретинальной тракции, а это достигается путем формирования хориоретинальной спайки. Эндовитреальный метод хирургии РОСО обострил продолжающиеся дебаты относительно выбора максимально эффективного и безопасного метода ретинопексии ретинальных разрывов. Термокаутеризация разрыва сетчатки, при выполнении экстраокулярных вмешательств, предложенная швейцарским ученым Jules Gonin (1921) оказала, безусловно, положительную роль в отслоечной хирургии, но в виду своей травматичности в настоящее время данная процедура не применяется. Lincoff H. с соавт. (1965) предложили для снижения травматизации предварительную послойную диссекцию склеры и диатермию лишь ее внутреннего слоя, однако данная процедура была трудоемкой, трудно дозируемой и не нашла также своего широкого применения.

Сторонники криоретинопексии не без основания подчеркивают ее эффективность возможностью использования в практике даже при умеренных степенях помутнения оптических сред, в отличие от эндолазера. Вторым аргументом является остаточная субретинальная жидкость, которая также заставляет сделать выбор в пользу криоретинопексии (Авилов В.М., 1982-1994).

Серьезным контраргументом для применения криоретинопексии, являются опубликованные данные о значительном повреждении после криоретинопексии гематоретинального барьера, что увеличивает риск возникновения макулярного отека и эпимакулярного фиброза (Ryan S., 1973; Kimball R et. al., 1978). Но и здесь нет единого мнения, так как в литературе приводятся сведения о возникновении подобных осложнений и без влияния холода на сетчатку (Campo R., 1999; Speicher M. et. al., 2000; Miki D. et. al., 2001).

В литературе также имеются сведения, о связи криоретинопексии с дисперсией в стекловидное тело клеток пигментного эпителия, влияющих на развитие ПВР (Jaccoma E. et. al., 1985), а так же значении дозировании криоретинопексии. Так работы Dunker S. et. al. (1997) проведенные на кроликах, показали что единичные криокоагуляты не вызывали значительных пролиферативных изменений в сетчатке, а большое количество коагулянтов уже через 1 месяц приводило к неоваскуляризации, а через 6 месяцев это приводит к формированию массивных эпиретинальных мембран.

В отличие от криоретинопексии, влияние лазерного излучения на сетчатку менее агрессивно (Curtin V. et. al., 1966). Доказана высокая эффективность лазерной коагуляции сетчатки благодаря высокой избирательности и дозированности такого воздействия. Кроме того, лазерное воздействие оказывает минимальное влияние на послеоперационное формирование ПВР. Как показала работа Yanyali et. al. (1996), прогрессирование ПВР при гигантских разрывах сетчатки при использовании лазерной коагуляции составляет 31%, а при использовании криопексии сетчатки процент доходит до 64. Однако, исследования, проведенные Veckeneer M. (2001), показали, что несмотря на более серьезные изменения в ретинальной ткани после воздействия криоретинопексии, конечная острота зрения через 10 недель после вмешательства в группе больных с криоретинопексией и лазеркоагуляцией была идентична. Не обнаружил прямого увеличения частоты развития ПВР после использования криоретинопексии и Cowley M. et. al. (1989), проведя большое ретроспективное исследование по лечению 390 пациентов. К некоторым противоречивым результатам пришел в другом большом ретроспективном исследовании Bonnet M. et. al. (1996), показав, что риск развития ПВР после криоретинопексии в группе больных с круглыми дегенеративными разрывами сетчатки составил 1,7% , тогда как в группе с тракционными клапанными разрывами он был 14,7%. Дальнейшее изучение влияния криоретинопексии или лазеркоагуляции ретинальных разрывов на степень развития ПВР связана с проведенным многофакторным проспективным исследованием Grizzard W. et. al. (1994), который доказал, что при эписклеральном пломбировании отрицательное влияние криоретинопексии зависит не только от характера разрыва сетчатки, но и от их количества и размеров. Проспективное исследование в группе из 140 пациентов, перенесших первичную витрэктомию по поводу РОСО, показало, что криоретинопексия не является независимым фактором риска в формировании ПВР (Kon C. et. al., 2000). Некоторый оптимизм исследователи возлагали на появившуюся возможность использовать для ретинопексии ретинальных разрывов транссклеральный диодный лазер как альтернативу криоретинопексии и эндолазеркоагуляции (Haller J. et. al., 1993). Но проведенное позже рандомизированное исследование Steel D. et. al. (2000) не выявило различий в анатомических и функциональных результатах лечения, частоте и характере осложнений по сравнению с традиционной криоретинопексией и эндолазеркоагуляцией. Суммируя результаты работ по эффективности криоретинопексии и лазеркоагуляции ретинальных разрывов в процессе лечения РОСО, приходится констатировать, что на сегодняшний день нет убедительных научных и практических доказательств превосходства того или иного метода. Любой из этих методов может быть использован в первичной эндовитреальной хирургии РОСО с учетом локализации, размеров и количества ретинальных разрывов сетчатки.

Таким образом, резюмируя приведенные данные литературы, становится очевидным, что поскольку в настоящее время ни какие реально предпринимаемые меры не могут предотвратить возникновение РОСО и абсолютное количество пациентов с этим заболеванием продолжает расти, вследствие увеличивающегося возраста населения, вопросы хирургического лечения РОСО остаются актуальными.
На протяжении более полувека хирургическое лечение больных с РОСО прошло множество этапов своего развития и поиска идеальной методологии лечения, но реальным методом, проделавшим долгий и нелегкий путь хирургического совершенствования и обеспечившего практический успех, стало эписклеральное пломбирование, получившее мировое признание. Сохраняя практически без изменений планку анатомического успеха на уровне 75-90%, технология эписклерального пломбирования была многие десятилетия «золотым стандартом» хирургии РОСО, особенно ее неосложненных форм.
Прогресс в развитии витреоретинальной хирургии позволил сформировать новое направление в лечении РОСО – первичную эндовитреальную хирургию. Этот метод имеет абсолютную патогенетичекую направленность, устраняя витреоретинальную тракцию, восстанавливая прозрачность оптических сред, обеспечивая полную интраоперационную реплантацию сетчатки и малотравматичную ретинопексию ретинальных разрывов. Все это позволяет уже сейчас обеспечивать более высокие анатомические и функциональные результаты лечения больных с РОСО и уверенно лидировать на фоне эписклеральных методов, особенно у пациентов с осложненными формами отслойки сетчатки.
Последнее время метод эндовитреальной хирургии получил новый импульс развития благодаря созданию более совершенных хирургических систем с программным компьютерным обеспечением, новых источников эндоиллюминации, широкоугольных бесконтактных оптических систем визуализации, микроинвазивной витрэктомии 25- и 27-gauge и других более совершенных и технологичных хирургических приемов. Эти достижения делают метод эндовитреальной хирургии РОСО еще более безопасным и предсказуемым, существенно сокращают время проведения операции и ее травматичность, повышают ее результативность и дают большую уверенность пациенту и хирургу. Такое развитие обосновано позволяет расширить показания для эндовитреальной хирургии и применять ее не только для осложненных, но и для неосложненных форм РОСО.