Хромовитрэктомия

Термин «хромовитрэктомия» был впервые применен для обозначения современного перспективного направления витрео-ретинальной хирургии, при которой операция проводится с использованием интравитреальных красителей (Mieler W., 2009; Haritoglou C., 2009; Farah M. et al., 2009; Chalam K., 2015).

Отечественные исследователи (Стебнев С.Д., 2009; Кислицына Н.М. 2010; Столяренко Г.Е., 2013; Шкворченко Д.О. 2013; Стебнев В.С., 2016), разрабатывающие это направление, высоко оценили преимущества технологии хромовитрэктомии, которая обеспечивает получение максимальной визуальной идентификации удаляемых структур при использовании минимальной нетоксичной концентрации и объема эндовитреальных красителей, оптимизирует витреоретинальную микрохирургию полупрозрачных структур: пилинг задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны.

Современная хромовитрэктомия предусматривает дифференцированное использование интравитреальных красителей: для витреальной идентификации предпочтение следует отдавать Triamcinolone acetonide или его современному аналогу – Triesence (Alcon); для идентификации внутренней пограничной мембраны оптимальным является применение Indocyanine green, Infracyanine green, Brilliant Blue G; для идентификации эпиретинальных мембран следует использовать Patent blue, Trypan blue, Membrane Blue, Bromophenol blue (Burk S. et al., 2000; Peyman G. et al., 2000; Feron E. et al., 2002; Fraser E. et al., 2003; Rodrigues E., 2007; Mieler W., 2009; Haritoglou C., 2009; Madi H., 2016).

Контрастирование и хирургия ЗГМ. Удаление ЗГМ — одна из распространенных технологий, активно применяемая в витрео-ретинальной хирургии до настоящего времени при многих заболеваниях (Тахчиди, Х.П. 2000; Киселев А.В., 2000; Сдобникова С.В. и др., 2002; Балашова Л.М. и др., 2002; Chung E., 2008; Sonmez K., 2008; Witkin A., 2010; Toklu Y., 2012; Duker J., 2013; Sebag J., 2014).

Техника удаления ЗГМ насчитывает большое число разнообразных способов: удаление с помощью диатермокаутера (Vander J. et al., 1992), активной аспирационной канюли (Kelly N., Wendell R., 1991), специальных инструментов (Сдобникова С.В., 1997), интравитреального введения газа (Thresher R., 1984; Ochoa-Contreras Е., 2000; Gao В., 2008; Rodriguеs I., 2013), Существуют единичные работы по возможности индукции ЗГМ с помощью вакуумного кольца, используемого при операциях LASIK (Luna J., 2001; Venkatesh P., 2006), а так же применения коллагеназы (Moorhead L., 1980), гиалуронидазы (Kuppermann B., 2005), проурокиназы (Тахчиди Х.П. и др., 2002), урокиназы (Mein G., 1991), хондроитиназы (Hageman G., 1994), диспазы (Tezel Т. et al., 1998), коллализина (Даниличев В.Ф., 1996, Лыскин П.В. и др., 2002, 2007), плазмина (Hikichi Т. et al., 1999), тканевого активатора плазминогена (Kamei M. et al., 2000), Vitreosolve (Вартанян А.Г. и др., 2004; Karageozian H. 2005), водорастворимых полимеров (Шкворченко Д.О. и др., 2001), ПФОС (Глинчук Я.И. и др., 1996), гемазы (Тахчиди Х.П. и др., 2003); микроплазмина (Тахчиди Х.П. и др., 2011; Норман К.С., 2012; Gandorfer A. et al., 2004). Однако все перечисленные способы индукции ЗГМ не нашли широкого клинического применения (Russell S. et al., 2001). Для проведения фармакологического витреолизиса используется также препарат Окриплазмин (de Smet M., 2009; Girach A., 2012). Однократная иньекция препарата приводит к отслойке СТ у 26,5% пациентов, в группе пациентов с плацебо – у 10,1% (Stalmans P., 2010). Широкого клинического применения препарат в настоящее время не нашел из-за высокой стоимости и относительно невысокой анатомической эффективности (Stalmans P., 2012).

Наиболее перспективным и широко используемым до настоящего времени методом удаления ЗГМ является хирургия с контрастированием СТ триамцинолоном ацетонидом. Метод позволяет хорошо визуализировать СТ, выявлять особенности адгезии ЗГМ к поверхности ВПМ и проводить высокоэффективную витрэктомию. Подтверждением эффективности хирургии с контрастированием СТ триамцинолоном ацетонидом служит — проспективное исследование, выполненное Larsson J. в 2004 году, которое было посвящено изучению результатов витрэктомии у пациентов с сВМА, осложненной тракционным поражением сетчатки. Всем пациентам из-за отсутствия положительной динамики заболевания в процессе 12-недельного наблюдения была выполнена витрэктомия с контрастированием СТ триамцинолоном ацетонидом, что позволило устранить сВМА во всех случаях. В послеоперационном периоде авторы наблюдали уменьшение толщины сетчатки, у всех пациентов повышение остроты зрения минимум на 2 строчки.

Johnson М. (2005) также описывает результаты успешного хирургического лечения пациентов с сВМА, осложненной кистозной макулопатией и остротой зрения меньше 0,3. Витрэктомия с ТА и пилингом ЗГМ была выполнена у всех пациентов. В послеоперационном периоде наблюдения, который составил 26 месяцев, острота зрения прибавилась в среднем на 2 строчки и составляла в среднем 0,5 и выше у всех прооперированных пациентов.

Вопросу эффективности удаления ЗГМ с контрастированием ТА была посвящена работа Odrobina D. в 2011 году. Автор пришел к выводу, что на глазах с малыми размерами сВМА и без эпиретинального фиброза возможно спонтанное разрешение сВМА. На глазах с большей адгезией стекловидного тела, а также с эпиретинальным фиброзом Johnson М. (2005) рекомендует сочетать пилинг ЗГМ с пилингом ВПМ. Эффективный пилинг ЗГМ находится в прямой корреляционной зависимости от послеоперационной остроты зрения (Gandorfer A., 2002; Larsson J., 2004; Yamada N., 2005; Chung E., 2008; Sonmez K., 2008; Witkin A., 2010; Toklu Y., 2012; Duker J., 2013).

Важным подтверждением необходимости хорошей визуализации ЗГМ при хирургии макулярных поражений является возможное наличие витреошизиса у 50% таких пациентов. В этих случаях визуализировать остаточный слой СТ на поверхности ВПМ возможно только при условии использования контрастирующих методов (в первую очередь, ТА). Это позволяет достоверно полно удалить остатки СТ с поверхности ВПМ, избежать возможной эпимакулярной репролиферации в послеоперационном периоде и провести качественную хирургию ВПМ (Sebag J. 2014). В своей работе Sebag J. (2014) показал, что проведение даже микроинвазивной витрэктомии при сВМА, осложненной тракционной макулопатией, должно быть максимально деликатным, с обязательным использованием контрастирования СТ. Это позволяет не только максимально полно и эффективно устранить витреальную адгезию, но и избежать ятрогенных повреждений сетчатки.

Контрастирование и хирургия ЭММ. Хирургия ЭММ вызывает значительные трудности в связи с тем, что на ранних стадиях своего формирования ЭММ представляют собой тонкие, плохо визуализируемые полупрозрачные пленчатые структуры, что затрудняет их диагностику и хирургию (Столяренко Г.Е., 2010; Balayre S., 2005). Технология хромовитрэктомии с использованием эндовитреальных красителей способна обеспечить более высокие анатомические результаты за счет хорошей визуализации ЭММ при их полном удалении (Meyer С., 2008).

Однако ряд исследователей, стремясь уменьшить вероятные осложнения от использования эндовитреальных красителей, в процессе витрэктомии предлагают минимизировать объем хирургического вмешательства, отказавшись не только от использования красителей, но и от самой витрэктомии (Kwok A. et al. 2004; Kodjikian L. et al. 2005; Yuen D. et al. 2009). В 1999 году Saito Y. привел результаты удаления ЭММ без окрашивания и без витрэктомии; при этом автор отметил снижение риска развития послеоперационной катаракты, но и случаи рецидива ЭММ. В последующем были проведены аналогичные вмешательства (Spaide F., 2002; Sawa M., 2005; Sakaguchi H., 2007), авторы которых подтвердили снижение риска развития катаракты, но при этом была зафиксирована значительно более высокая частота рецидивов развития ЭММ в отдаленные сроки наблюдения.

Дальнейшее изучение причин рецидивов ЭММ в отдаленные сроки наблюдения показало, что одной из наиболее важных причин этого осложнения были патологические изменения ВПМ, которые сопровождали развитие ЭММ. Поэтому существует мнение, что дополнительное удаление ВПМ может обеспечить лучшие анатомические и функциональные результаты хирургии (Захаров В.Д. 2013; Нероев В.В. 2014; Борискина Л.Н., 2014; Кузнецов А.С. 2015; Bovey E., 2004; Schadlu R., 2005; Berrod J. еt al., 2008; Gibran S. еt al., 2008). Изучая роль ВПМ при хирургии ЭММ, Park D. (2003), Kwok A. (2004), Haritoglou C. (2004), Hisatomi T. (2005), Shimada H. (2009) пришли к выводу, что ВПМ является основой для клеточной пролиферации, поэтому пилинг ВПМ в подтверждении этого обстоятельства обеспечивает полное удаление эпиретинальных мембран и снижение риска репролиферации. Рецидивы ЭММ после их удаления совместно с ВПМ наблюдаются лишь у 9% больных (Bovey Е. 2004). Процент рецидивов после удаления только ЭММ колеблется в пределах 7,5 – 56% (Park D., 2003; Kwok A., 2005). Изучая функциональные результаты через 6 месяцев после хирургического лечения пациентов с ЭММ с и без использования эндовитреального красителя Trypan Blue, Haritoglou C. (2004) пришел к выводу, что статистически значимых различий в остроте зрения у этих пациентов не было. Не нашли различий в остроте зрения у пациентов, прооперированных с окрашиванием структур заднего отдела глаза и без него и другие авторы (Lee K., 2005; Beutel J., 2007). Исследуя функциональные результаты у пациентов после хирургии ЭММ, исследователи пришли к выводу что, полученная острота зрения после операции не связана с использованием эндовитреальных красителей (в том числе Trypan Blue), а в большей степени острота зрения коррелирует с исходным состоянием наружных отделов сетчатки (Inoue M., 2011). Исследования, проведенные с использованием спектральной ОКТ, показали что, в глазах с эпиретинальным фиброзом часто имеются структурные изменения фоторецепторов в фовеа, а также нарушение линий IS/OS и ELM (Шпак А.А., 2009; Нероев В.В., 2013; Дога А.В., 2014; Michalewski J., 2007; Shimozono М., 2012; Kim J., 2012).

Контрастирование и хирургия ВПМ. Хирургия ВПМ является основой успеха витреоретинальной хирургии при макулярной патологии, однако сложности визуализации ВПМ приводят к техническим трудностям при выполнении данной процедуры (Шкворченко Д.О. 2004; Алпатов С.А., 2005; Лыскин П.В. 2010; Brooks H. 2000; Ferrara V. 2001; Kuhn F. 2003). В настоящее время большинство витрео-ретинальных специалистов считают, что без контрастирования трудно проводить объективный контроль степени удаления ВПМ (Шкворченко Д.О., 2000; Джусоев Т.М., 2011; Азнабаев Б.М., 2013; Белый Ю.А., 2015; Кузнецов А.С., 2015; Burk S., 2000; Kadonosono K., 2000; Feron E., 2000; Perrier M., 2003).

Существуют единичные работы по удалению ВПМ без ее окрашивания и без витрэктомии (Байбородов Я.В. 2008, 2011, 2013; Величко П.Б. 2013), однако широкого клинического применения данная техника не нашла.

Исследователи предпринимали и предпринимают попытки добиться достаточной интраоперационной визуализации ВПМ методами светового эндоконтрастирования, применяя различные спектры света (Балашевич Л.И. 2011; Байбородов Я.В. 2015; Awh C. 2004; Haritoglou C. et al., 2005) или различные углы освещения ВПМ (Lai C. et al., 2002; Haritoglou C. et al., 2003; Ando F. et al., 2004; Horio N. et al., 2004). Недостатком данного метода является его слабый контрастирующий эффект, сложности совмещения одновременного светового контрастирования и пилинга ВПМ, отсутствие достаточной теоретической базы в выборе оптимального спектра света. Все это не позволило методике светового контрастирования широко использоваться в практической витрео-ретинальной хирургии, однако она может быть применена как дополнение к контрастирующим методикам с использованием специфических и неспецифических препаратов для окраски ВПМ (Казайкин В.Н., 2014).

Оригинальным и перспективным способом интраоперационной визуализации ВПМ является интраоперационная ОКТ (Binder S. 2011, Hahn P. 2013). При этом сканирующий модуль ОКТ встроен в оптическую систему хирургического микроскопа, что позволяет в режиме реального времени отслеживать процессы, происходящие в витрео-макулярном интерфейсе. Но на сегодняшний день разрешающая способность интраоперационной ОКТ пока невысокая и находится на стадии совершенствования и последующего внедрения (Glittenberg C. 2012; Girach A., 2014; Riazi-Esfahani M., 2015) и, по мнению Байбородова Я.В. (2016), «интраоперационный ОКТ-контроль не визуализирует прозрачные мембраны, т.к. не является альтернативой окрашиванию».

Наибольшую популярность приобрели методы контрастирования ВПМ с использованием различных эндовитреальных красителей. Одним из первых был применен кортикостероид ТА, кристаллы которого, оседая на поверхность ВПМ, делали ее относительно более доступной для визуализации (Burk S. 2000; Fraser E. 2003; Kimura H. 2004; Shah G. 2004; Boscia F. 2004; Horio N. 2005). Однако нестабильное нахождение кристаллов на поверхности ВПМ, быстрое их вымывание в процессе витрэктомии и слабый контрастирующий эффект на фоне современных тропных красителей не позволили этому методу в дальнейшем найти широкое клиническое применение.

Более удачными препаратами для окрашивания ВПМ стали «зеленые» красители: Indocyanin Green, Infracyanine Green, Fast green, Light Green SF, имеющие высокое сродство к коллагену и поэтому избирательно окрашивающие бесклеточную ВПМ (Шкворченко Д.О. и др., 2001; Алпатов С.А. 2006; Kadonosono K. et al., 2000; Burk S., et al., 2000; Gandorfer A. et al., 2001; Tornambe P. 2001; Da Mata A. et al., 2001; Stolba U. et al., 2002; Kumar A. et al., 2002; Radetzky S. et al., 2004; Masatoshi M. et al., 2005; Murata M, 2005; Jin Y 2005; Morales M. 2011; Henrich P. 2011). Но широкого применения «зеленые» красители в практической хирургии также не нашли из-за их токсического воздействия на сетчатку (Sippy B. et al., 2001; Enaida H. et al., 2002; Engelbrecht N. et al., 2002; Stalmans P. et al., 2002; Haritoglou C., 2002, 2004; Hirata A., 2003; Tadayoni R. et al., 2003; Iriyama A. et al., 2004; Grisanti S., 2004; Kwok A., 2004; Rezai K., 2004; Cheng S., 2005).

В дальнейшем для визуализации ВПМ стали использовать «синие» эндовитреальные красители, которые нашли более широкое применение: Patent Blue, Evans Blue, Chicago Blue, Bromophenol Blue, Aniline Blue, Methul Blue, Tripan Blue, Membrane Blue, Membrane Blue Duel, ILM Blue, Brilliant Blue G, Brilliant Blue G (D2O) (Gandorfer A. et al., 2001; Oncel M., 2001; Feron E. et al., 2002; Li K. et al., 2003; Perrier M. et al., 2003; Vote B. et al., 2004; Narayanan R. et al., 2005; Enaida H. et al., 2006; Meyer C. et al., 2007; Mennel S. et al., 2008; Mieler W., 2009; Costa E. et al., 2009; Rodrigues E. et al., 2005-2009; Farah M. et al., 2009; Haritoglou C., 2005-2009; Henrich P. et al., 2009; Morales M., 2011). Красители этой группы вызывают хорошее окрашивание ВПМ в голубой цвет и обладают минимальной токсичностью для сетчатки (Феррара В., 2003; Балашевич Л.И., 2006; Enaida H., 2006, 2008; Hisatomi T., 2006; Ueno A., 2006, 2007; Meyer C., 2007; Lüke M., 2008; Mennel S., 2008; Mochizuki Y., 2008; Morales M., 2011; Madi H., 2016).

Впервые в клинической практике BBG был использован в хирургии 20 пациентов с ППМО (Enaida H., 2006). При этом автор отмечал хороший контрастирующий эффект препарата в концентрации 0,25 мг/мл и его селективность в окрашивании ВПМ. Наблюдения за пациентами в сроки до 7,3 ± 1,0 месяцев убедили автора в безопасности используемого красителя. Проведенные годом позже сравнительные клинические исследования по использованию различных видов эндоокулярных красителей привели авторов к выводу, что наиболее перспективным среди них был BBG, имевший минимальную токсичность для сетчатки и требующий для визуализации минимальных концентраций (Meyer C., 2007; Rodrigues E., 2007).

В 2008 году Remy M. использовал BBG при витрэктомии у пациентов с ППМО и ЭММ. Автор также отметил высокие контрастирующие свойства препарата, отсутствие токсического влияния на нейроэпителий сетчатки, что доказывает его высокую биологическую совместимость с ВПМ. В этом же году были проведены другие многочисленные клинические исследования, подтвердившие высокие контрастирующие свойства BBG. при хирургии различных заболеваний макулярной области (Enaida H., 2008), высокую аффинность препарата к ВПМ (Mennel S., 2008) и малую токсическую нагрузку на ПЭС при попадании препарата в субретинальное пространство через макулярный разрыв, по сравнению с препаратами Indocyanin Green и Tripan Blue (Mochizuki Y., 2008; Chalam K., 2015).

Наибольшее клиническое применение BBG нашел в хирургии ИМО, где качественное выполнение пилинга ВПМ, по данным различных авторов, позволяет существенно повысить анатомические и функциональные результаты лечения этой патологии (Enaida H., 2006; Ueno A., 2007; Meyer C., 2007; Lüke M., 2008; Mennel S., 2008; Mochizuki Y., 2008; Lois N., 2011; Morales M., 2011; Haritoglou С., 2011; Badaro E., 2014). Важность хорошей визуализации ВПМ с применением эндоокулярных красителей было подтверждено в 2000 году Mester V. с соавт, которые проанализировали результаты хирургии ИМО у 1654 пациентов и показали, что анатомический успех при использовании технологии хромовитрэктомии достигал 96% (по сравнению с 77% в тех случаях, где не были применены красители). Эта же технология обеспечила достоверно более высокие функциональные результаты у прооперированных пациентов (повышение остроты зрения более, чем на 2 строчки отмечено у 81%), по сравнению с пациентами, где не были использованы технологии хромовитрэктомии (55%). В своей работе Tognetto D. (2006) показал важность и необходимость контрастирования в проведении пилинга ВПМ при хирургическом лечении поздних стадий ИМО (III и IV): закрытие ИМО было достигнуто у 94% пациентов с контрастированием и проведенным пилингом ВПМ и у 89% пациентов без него. Особенно актуальными были окрашивание и пилинг ВПМ у пациентов с размерами ИМО, превышающими 400 мкм, так как макулярные разрывы меньших размеров с успехом могли оперироваться и без пилинга ВПМ (Tadayoni R., 2006, 2011; Chalam K., 2015).

Оценив более высокие анатомические и функциональные результаты технологии хромовитрэктомии, ряд исследователей предприняли попытки увеличить концентрацию препарата на поверхности сетчатки для усиления окрашивания ВПМ. С этой целью в состав эндовитреальных красителей стал вводиться 5% раствор глюкозы (Luke C., 2006; Januschowski K., 2011, 2012) или 4% раствор полиэтиленгликоля (Awad D., 2006; Lesnik Oberstein S., 2007). Оригинальным способом «утяжеления» красителя явилось его охлаждение (Schmid M., 2011). Для усиления контрастирующих свойств наиболее распространенного красителя — Brilliant Blue G — в 2010 году в его состав было добавлено 0,065 мл «тяжелой» дейтериевой воды, что повысило удельный вес красителя до 1018 гр⁄cm3 и увеличило концентрацию препарата на поверхности сетчатки в 4,5 раза (Gerding Н., 2011; Haritoglou С., 2011; Badaro E., 2014).

Таким образом, подводя итоги проведенного анализа данных литературы по вопросам патологии и хирургии макулярной области, можем констатировать, что, несмотря на большой объем проводимых экспериментальных и клинических работ в этом направлении, макулярная патология продолжает оставаться одной из главных причин слепоты и слабовидения в развитых странах.

Развитие в последние десятилетия диагностических методов, и особенно совершенствование метода оптической когерентной томографии, заставило серьезно пересмотреть наши представления о состоянии витрео-макулярного интерфейса в развитии целого ряда макулярных заболеваний. Стало ясно, что имеется большая группа макулярной патологии, где центральная роль принадлежит аномальной ЗОСТ и присутствию сВМА. При этом очевидно, что на фоне серьезных достижений в дооперационной диагностике сВМА благодаря постоянному совершенствованию метода ОКТ имеется существенный научный пробел в интраоперационном изучении сВМА, необходимы эффективные интраоперационные критерии состояния витрео-макулярного интерфейса. Первые результаты интраоперационного использования ОКТ показали возможность контролируемой хирургии ЭММ и ВПМ, но не сВМА. Анализ литературных источников убедительно показывает, что интраоперационным диагностическим методом контроля сВМА на сегодняшний день реально может быть только использование современных интраокулярных красителей для выявления анатомических взаимоотношений сВМА с поверхностью макулярной области, изучения вариантов течения сВМА, влияния ее на подлежащие структуры сетчатки и роль в формировании клинических форм макулярной патологии.

Относительно малое количество работ, особенно в отечественной литературе, посвященных изучению использования современных высокоселективных и безопасных интраокулярных красителей, побуждает к дальнейшему изучению данного вопроса и определению роли красителей в современной витрео-ретинальной хирургии. Необходима разработка оптимальных и безопасных средств доставки красителей к тканям-мишеням витрео-макулярного интерфейса.

Необходима и разработка современной клинической классификации витрео-макулярной адгезии, удобной для практического применения и для определения стратегии ведения пациентов, в т.ч. выбора оптимального объема витреоретинального вмешательства.

Комплексное изучение роли сВМА в развитии макулярной патологии, изучение и внедрение в практическую работу современных высокоселективных интраокулярных красителей, а также разработка классификации ВМА позволяет более интенсивно разрабатывать и внедрять в практическую работу такой перспективный метод хирургического лечения сВМА, как микроинвазивная хромовитрэктомия. Это возможно лишь при проведении широких сравнительных исследований, доказывающих не только эффективность, но и безопасность хромовитрэктомии, разработки и внедрении новых оригинальных хирургических инструментов для ее проведения.