Эпимакулярный фиброз
Впервые эпимакулярная мембрана клинически была описана ровно 150 лет назад — Iwanoff A. (1865). За прошедшее время многократно менялось название этого заболевания, но суть оставалась прежней – премакулярное разрастание фиброклеточных мембран с вовлечением в процесс подлежащей сетчатки (Ng C. 2011).
Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; распространенность составляет 6-11,8% и имеет прямую корреляцию с возрастом, достигая 15% среди населения старше 70 лет (McCarty D. 2005). Однако ЭММ описаны и у пациентов молодого возраста (Banach M., 2001; Fraser-Bell S., 2004). Вероятность развития ЭММ на парном глазу составляет 2,4% — 31% (Meyer C., 2004). ЭММ являются причиной инвалидности по зрению у 1-2 % пациентов (Laidlaw A., 2009).
Ранее практически все теории развития ЭММ были связаны с изучением патологических процессов в сетчатке и практически игнорировалась роль СТ в этом процессе (Gibran S. еt al., 2008; Snead D., 2008; Sebag J., 2009). Однако по мере накопления данных о патофизиологии СТ, его роли в развитии макулярной патологии и по мере развития современных диагностических возможностей ОКТ выстраиваются теории развития ЭММ с учетом существенной роли СТ в этом процессе (Niwa T., 2003; Okamoto F., 2012; Sebag J., 2014). Изучение участия СТ в развитии ЭММ показало, что от 80% до 95% случаев развития ЭММ было связано с ЗОСТ различной степени выраженности (Johnson M., 2010). Это значительно превышает сведения о среднестатистической распространённости ЗОСТ среди населения старше 50 лет (53% ЗОСТ) и даже старше 70 лет (63% ЗОСТ) (Gupta P., 2008).
Симптоматическая ВМА в сочетании с ЭММ встречается в 10,9-12,7% случаев, а проведенные в 2012 году статистические исследования в США (The Statistical Abstract United States — 2012) и Европе (European Population Statistics — 2012) показали наличие сочетания сВМА с ЭММ у 1,2 млн человек в США и 2,2 млн – в Европе. Данные о сочетании сВМА с ЭММ наиболее репрезентативны в работе Jackson T. (2013), в которой эта связь установлена в 12,1% случаев.
Природа взаимосвязи ВМА и эпиретинальных мембран остается не вполне ясной, хотя целый ряд работ свидетельствует о том, что эпиретинальные мембраны могут быть связаны с ВМА или витрео-макулярной тракцией (Бикбов М.М., 2014; Fraser-Bell S., 2003; Ng C. 2011). Описана миграция глиальных клеток по поверхности ВПМ после ЗОСТ с формированием эпиретинальных мембран, а если эпиретинальная мембрана формируется до развития ЗОСТ, то слой стекловидного тела находится на поверхности эпиретинальной мембраны. Целый ряд авторов указывает на формирования эпиретинальных мембран после ЗОСТ (Yamashita T., 2008).
На формирование ЭММ, кроме локальной адгезии СТ к сетчатке, существенное влияние оказывает и витреошизис (Gupta P., 2011). Влияние витреошизиса на формирование ЭММ было подтверждено интраоперационно у 80% пациентов с ЭММ (Sebag J., 2014). Исследования последних лет показали, что в зависимости от уровня витреошизиса есть различия в толщине кортикальных слоев стекловидного тела, которые остаются на поверхности ВПМ. Было выдвинуто предположение, что толстый слой клеточных мембран остается на поверхности ВПМ в случаях, когда разделение стекловидного тела произошло выше уровня гиалоцитов, и, наоборот, тонкий слой неклеточных мембран остается в случае разделения стекловидного тела ниже уровня гиалоцитов. В первом случае внутренняя (центростремительная) контракция мембран приводит к формированию ЭММ, в то время как во втором случае внешняя (центробежная) тангенциальная контракция приводит к возникновению макулярных разрывов, кистозных полостей при витрео-макулопатиях. Присутствие кортикальных слоев СТ на ВПМ при витреошизисе поддерживает клеточную миграцию, поэтому эпиретинальная клеточная пролиферация остатков стекловидного тела может в результате трансформироваться в фиброклеточную и фиброваскулярную эпиретинальную ткань, вызывающую витрео-макулярную тракцию. Такое явление было отмечено не только при эпимакулярных мембранах, но и при макулярных разрывах, а также на глазах с диабетической ретинопатией, при которой клинически часто видно натяжение кортикального слоя стекловидного тела (Gandorfer A., 2005, 2007, 2009). Полное удаление стекловидного тела с поверхности сетчатки является залогом хирургического успеха (Schumann R., 2007, 2008). Тем не менее ульстраструктурные исследования показали, что механическое отделение стекловидного тела от ВПМ все же остается неполным. Коллагеновые волокна стекловидного тела, оставленные на поверхности ВПМ после витрэктомии, могут служить каркасом для эпиретинальной клеточной миграции и репролиферации с образованием эпиретинальных мембран и витрео-ретинальной тракции, что приводит к хирургическим неудачам (Yoshida M., 2007; Gandorfer A., 2011). Противоречат теории витреошизиса Sebag J. (2014) исследования Chen T. (2005), в которых автор указал на отсутствие кортикальных слоев СТ на поверхности формирующихся ЭММ. Но влияние сВМА и витреошизиса на формирование ЭММ было подтверждено гистологически. Было показано, что на клеточный состав и пролиферацию при формировании ЭММ активно влияют клетки стекловидного тела – гиалоциты (Qiao Н., 2005; Kohno R., 2009; Schumann R. 2011; Zhao F., 2013). Существует мнение, что трансдифференцировка эпиретинальных клеток в стекловидном теле может встречаться чаще и иметь большее разнообразие в иммуноцитохимических показателях, чем предполагалось раньше. Такая гипотеза предполагает существенное включение клеточной миграции и пролиферации при витрео-макулярных заболеваниях (Hirayama K., 2004). Трансформация гиалоцитов в миофибробласты с участием факторов TGF-β2, CTGF и PDFG определяет тракционный компонент эпимакулярных мембран (Кривошеина О.И. 2004; Sakamoto T., 2011).
Морфологические и иммуноцитохимические исследования хирургически удаленных фрагментов эпимакулярных мембран и ВПМ продемонстрировали разнообразие клеточных кластеров в эпиретинальных мембранах. Это ретинальные клетки Мюллера, фиброзные астроциты, микроглия, гиалоциты, клетки ретинального пигментного эпителия, фиброциты, миофибробласты, иммунные клетки-макрофаги (Нероев В.В., 2012; Горшков И.М., 2016; Gandorfer A., 2005; Schumann R., 2006, 2011). Кроме того, был отмечен рост нейронов в эпиретинальных мембранах при этиологически различных состояниях, и это было расценено как нейрональный ремоделирующий потенциал сетчатки (Lesnik Oberstein S. 2011). При этом гистологические исследования Gandorfer A. (2012) указывают на то, что поры или разрывы ВПМ обнаруживаются крайне редко.